Załącznik Nr 1 do umowy Nr CRU.........../200........r.

Szczecin, dnia ................................... roku

Wzór Oświadczenia (do umowy)

OŚWIADCZENIE

1.	Oświadczamy, że nie otrzymaliśmy dotacji z innych źródeł gminnych na cel będący przedmiotem lub częścią przedmiotu umowy Nr CRU .........../............. oraz że nie będziemy podejmować działań, celem których będzie otrzymanie dotacji na ten cel 
z innych źródeł Miasta.
2.	Oświadczamy, że nie otrzymaliśmy zlecenia w postaci realizacji usługi lub dostawy towaru będącego przedmiotem lub częścią przedmiotu umowy Nr CRU ........../............. oraz że o takie zlecenie nie będziemy występować.
3.	Oświadczamy, że wszystkie otrzymane dotacje z budżetu Gminy Miasto Szczecin przez naszą organizację zostały rozliczone terminowo i rzetelnie.*
lub
Oświadczamy, że jesteśmy w trakcie rozliczenia dotacji związanej z realizacją umowy Nr CRU ............./.............. i zobowiązujemy się do natychmiastowego poinformowania Zleceniodawcy o fakcie rozliczenia lub nierozliczenia dotacji.*
4.	Oświadczamy, że odpis z rejestru oraz wszystkie dane zawarte w ofercie są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym w dniu podpisania umowy.
5.	Oświadczamy, że nasza organizacja nie podlega wykluczeniu zgodnie z art. 145 ust. 6 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 
z późn. zm.), z ubiegania się o przyznanie dotacji przez kolejne 3 lata.

.................
Data	
..............................................................
Pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki
organizacyjnej*
	
..................................................................
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*
(zgodnie z zapisami statutu)	

* niepotrzebne skreślić